Utbildning, konsultation och handledning för vårdcentraler som vill arbeta med integrerad beteendehälsa.

Bakgrund

Ett mycket stort antal av patienterna i primärvården söker hjälp på grund av psykiska besvär (Kallioinen, 2010). 20% av vårdcentralspatienterna i Stockholm får idag behandling för psykisk ohälsa, men endast 3% har kontakt med en kurator, psykolog eller psykoterapeut (Åsbring et al., 2014). Till detta tillkommer de många patienter som uppsöker primärvården i samband med livskriser, långvarig smärta eller beteenderelaterad ohälsa. I dagsläget erbjuder man alltså psykosocial hjälp endast till en mycket liten del av de patienter som skulle vara betjänta av sådan. Dessutom har man ofta långa köer till psykologisk behandling – och detta trots att många vårdcentraler de senaste tio åren har ökat sin bemanning av psykosociala resurser. Hur kan detta komma sig?

En orsak är att man ofta inte definierat på vilket sätt de psykosociala resurserna ska infogas i primärvården. Dessa vårdgivares utbildning är fortfarande primärt inriktad på specialpsykiatrins arbetssätt, med flera bedömningssamtal och långa behandlingstider, vilket inte är anpassat för primärvårdens krav. I praktiken blir resultatet ofta långa väntetider, låg tillgänglighet, bristande interprofessionellt samarbete och att stödsamtal ersätter evidensbaserade behandlingar.


Integrerad beteendehälsa i primärvården

Arbetet i primärvården utmärks av hög tillgänglighet, stegvis vård och samarbete mellan olika professioner. Utifrån principen att detta bör gälla även för psykologiska vårdgivare har man inlett ett arbete med att utforma en modell som tar tillvara på detta – integrerad beteendehälsa i primärvården(Robinson & Reiter, 2007). Det är viktigt att poängtera att integrerad beteendehälsa inte i första hand är en behandlingsmetod, utan en organisatorisk förändring av vårdcentralens arbete med syfte att kunna ge bättre vård till fler patienter.


Vad är vinsten för vårdcentralen som helhet?

En medveten satsning på integrerad beteendehälsa får inverkan på hela vårdcentralens arbete. Man beräknar att kostnaden för den övriga vården minskar med 20-30% då beteendehälsokonsulterna avlastar övriga vårdgivare (Cummings et al., 2003). Detta innebär att läkare kan ägna mer tid åt den medicinska vård som de är utbildade för. Erfarenheten visar också att många läkare är mindre benägna att ordinera psykofarmaka eftersom psykologisk behandling kan erbjudas omedelbart.


Vad är vinsten för patienterna?

Den höga tillgängligheten är mycket viktig för den enskilda patienten – man vill ha hjälp när man behöver hjälp! Även ur ett hälsoperspektiv är det betydelsefullt att behandling kan sättas in så tidigt som möjligt, då obehandlad psykisk ohälsa riskerar att försämras över tid. Korta psykologiska insatser har också visat sig uppfattas mindre stigmatiserande (Strosahl, Robinson & Gustavsson, 2012).
Resultat från forskning på korta behandlingar visar att dessa kommer med god terapeutisk allians (Corso et al., 2012) samt behandlingsresultat som kvarstår två år efter behandling (Ray-Sannerud et al., 2012). McFeature och Pierce (2012) visade i en studie på 300 primärvårdspatienter som fått interventioner inom ramarna för integrerad beteendehälsa att 80,5% uppnådde en signifikant förbättring på depressionsskalan PHQ-9 oberoende av diagnos. Dessutom minskade patienternas övriga besök på vårdcentralen väsentligt under behandlingen. Ytterligare en studie visade kliniskt signifikanta funktionsförbättringar redan efter första besöket, vilka också ökade under kommande 2-4 sessioner (Bryan, Morrow, & Appolonio, 2009).


Arbetsformer

Integrerad beteendehälsa är ett långsiktigt kvalitetsarbete där man eftersträvar ett evidensbaserat och behovsstyrt omhändertagande med hög tillgänglighet. I praktiken innebär detta en roll för psykologen, kuratorn eller psykoterapeuten som är anpassad till den arbetskontext som primärvården utgör. Modellen kan sammanfattas i tre punkter:

1.Konsultativt arbetssätt och tvärprofessionellt samarbete
Alla professioner på vårdcentralen arbetar konsultativt och i samverkan. Det finns tydliga rutiner för direkt överlämning från en vårdgivare till en annan, samt tät återkoppling i form av kortfattade konsultationer under arbetsdagen eller via journalen. Besöksrummen ligger i samma lokal och man bär samma kläder som övriga vårdgivare.

2. Hög tillgänglighet
Den psykologiska konsultationen sker i direkt anslutning till besök hos läkare eller annan vårdgivare, gärna samma dag. De psykosociala resursernas tidbok utformas för att möjliggöra detta, och alla på vårdcentralen får boka i denna. Vanligen finns fem tider för återbesök per dag, med lika många tider till förfogande för nytillkomna patienter. Det finns alltså ingen kö över huvud taget.

3. Korta, fokuserade behandlingar
Sessionerna är i regel 15-30 minuter. Antalet besök uppgår ofta till mellan 1 och 4, där man utgår från patientens behov och avslutar då denne svarar på behandlingen. Möjlighet till återbesök finns alltid och uppmuntras. Behandlaren arbetar med fokuserad ACT, motiverande samtal, beteendeaktivering eller kortfattad KBT. De korta behandlingstiderna ger även utrymme för längre behandlingsserier vid behov.


Vilka krav ställs på behandlaren?

Den kliniker som arbetar med integrerad beteendehälsa måste finna en ny yrkesroll som delvis skiljer sig från det som man är van vid. I första hand krävs en adekvat KBT-utbildning som legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut eller annat vårdyrke med grundläggande psykoterapiutbildning. Denna bör kompletteras med utbildning och handledning i integrerad beteendehälsa. Som Nash och kollegor (2012) poängterar måste man utöver detta vara villig att infoga sig i primärvårdens arbetskultur, ha stor flexibilitet och återhämtningsförmåga, samt visa ödmjukhet och respekt inför andra vårdgivares kunskaper. En grundtrygghet i den egna professionella rollen är en grundbult i detta. Utöver detta krävs en förmåga till tydlig och informativ kommunikation med andra professioner samt förmåga och vilja till självreflektion och varaktig professionell utveckling.



Referenser

Bryan C.J., Morrow C, Appolonio K.K.(2009) Impact of behavioral health consultant interventions on patient symptoms and functioning in an integrated family medicine clinic. J Clin Psychol, 65(3), 281-93.

Corso K. A., Bryan C. J., Corso M. L., Kanzler K. E., Houghton D. C., Ray-Sannerud B., Morrow C. E.. (2012). Therapeutic alliance and treatment outcome in the primary care behavioral health model. Fam Syst Health, 30(2), 87-100

Cummings, N. A., O’Donohue, W. T., & Ferguson, K. E. (Eds.). (2003). Behavioral health in primary care: Beyond efficacy to effectiveness. Cummings Foundation for Behavioral Health: Health utilization and cost series (Vol. 6). Reno, NV: Context Press.

Kadera, S.W., Lambert, M.J., & Andrews, A.A.(1996). How much therapy is really enough? A session-by-session analysis of the psychotherapy dose-effect relationship. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5, 132–151.

Kallioinen, M., Bernhardsson, J., Grohp, M., Lisspers, J. (2010). Psykisk ohälsa stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen 37:23http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=14517

Nash, J. M., McKay, K. M., Vogel, M. E., Masters, K. S. (2012). Functional Roles and Foundational Characteristics of Psychologists in Integrated Primary Care. J Clin Psychol Med Settings 19, 93-14

Ray-Sannerud BN, Dolan DC, Morrow CE, Corso KA, Kanzler KE, Corso ML, Bryan CJ. (2012) Longitudinal outcomes after brief behavioral health intervention in an integrated primary care clinic. Fam Syst Health 30(1), 60-71.

Robinson, P.J., & Reiter, J.T. (2007). Behavioral consultation and primary care: A guide to integrating services. New York: Springer.

Strosahl, K., Robinson, P., & Gustavsson, T. (2012). Brief interventions for radical change:Principals and practice of focused acceptance and commitment therapy. Oakland, CA: NewHarbinger.

Åsbring, N, Ohrling, M, Dalman, C. (2014). Var femte som besökte vårdcentral fick hjälp mot psykisk ohälsa.
Läkartidningen 41:111


Resurser

Nedan finner du länkar till ytterligare resurser.